Presentazione Simulazione Virtuale

Procedure
Acquisizione dell’informazione diagnostica mediante scansioni TC, con unità dedicata, per la valutazione dell’anatomia del paziente e dell’estensione del volume bersaglio e degli organi critici. Inoltre rispetto alle possibilità offerte da un simulatore tradizionale, la TC risulta indispensabile per una accurata definizione dei contorni e della variazione di densità dei tessuti e degli organi interni.
Attuazione durante tale fase di protocolli codificati sia per l’acquisizione delle immagini in rapporto alla sede anatomica, sia per il posizionamento.
Il protocollo per l’acquisizione delle immagini in relazione alla sede anatomica, prevede:

	indicazione per la posizione del paziente e la sua immobilizzazione. Durante l’esecuzione della TC il paziente deve assumere la stessa posizione prevista per il trattamento, con particolare attenzione alla posizione prona o supina e alla posizione degli arti superiori ed inferiori che influenzano sia il profilo esterno del paziente che la posizione degli organi interni. Al fine di garantire un corretto posizionamento è opportuno che la TC sia dotata di un sistema di laser di allineamento analogo a quello presente nella sala di terapia. Fondamentale è inoltre il fatto che il lettino della TC sia corredato di un pianale rigido onde riprodurre le stesse condizioni del lettino di trattamento;
	indicazione dei limiti superiore ed inferiore per ogni sede anatomica (il riferimento restano al momento i testi classici di simulazione tradizionale);
	definizione della distanza e dello spessore delle scansioni, che possono variare da 5mm per volumi di forma complessa a 10 mm per quelli più grandi e/o senza particolare criticità.

Il protocollo di immobilizzazione prevede l’utilizzo di sistemi di contenzione indispensabili per la precisione e la riproducibilità della posizione del paziente. Tali sistemi devono essere compatibili con la realizzazione dell’indagine, adattabili al tavolo della TC e poco ingombranti per non ostacolare il passaggio del paziente nel tunnel.
Vengono a tale scopo utilizzati:

	materiale termoplastico di diverso spessore a seconda della regione anatomica da immobilizzare, che posto in acqua ad una temperatura di circa 70°, diventa conformabile al distretto anatomico interessato e, se ancorato ad una opportuna base, garantisce una perfetta riproducibilità della posizione del paziente;
	cuscino a vuoto (Vac-Lock) costituito da un involucro di materiale plastico contenente fini sfere di polistirene e dotato di una valvola tramite la quale si può realizzare il vuoto; in questo modo, si ottiene il calco del paziente nella posizione ottimale per il tipo di trattamento;
	pianale costituito da pannelli a griglia in fibra di carbonio diversamente inclinabili (da un minimo di 5° ad un massimo di 25°) accoppiati ad un guscio di vinile e a dei supporti poggiabraccio per migliorare il comfort del paziente.

A completamento dell’immobilizzazione, posizionamento di markers radiopachi identificabili in alcune scansioni TC, della lunghezza non superiore a 10 cm circa, onde evitare artefatti sulle immagini, utili per determinare un sistema di coordinate proprie del paziente.

Completa la fase di preparazione, ove richiesto, l’opacizzazione degli organi critici con adeguati mezzi di contrasto opportunamente diluiti, al fine di non troppo alterare la densità delle strutture anatomiche interessate. Opportunamente posizionato ed immobilizzato il paziente si procede all’esecuzione dell’esame. Il medico radioterapista stabilisce quelli che potrebbero essere i limiti superiore ed inferiore del campo d’irradiazione in base al tipo ed allo stadio di neoplasia ed individua la possibile scansione centrale, cioè quella che potrebbe essere al centro del campo di irradiazione. In corrispondenza della suddetta scansione vengono eseguiti dei tatuaggi sulla cute del paziente utilizzando china e aghi monouso che individuano i tre punti evidenziati dai markers, (due laterali ed uno centrale).
Qualora si utilizzino strumenti di immobilizzazione, il riscontro dei tre markers viene eseguito sugli stessi presidi con pennarello vetrografico di colore rosso.

Tale marcatura è molto importante perché permette al fisico che eseguirà il piano di cura di identificare l’origine di un sistema di assi cartesiani rispetto al quale vengono date le coordinate dell’isocentro, e al tecnico che effettuerà la risimulazione TC il riscontro del sopraddetto isocentro mediante il sistema a “laser mobili” che si muovono lungo gli assi X Z, mentre la Y è data dallo spostamento del lettino. Segue il trasferimento delle immagini TC, mediante rete informatica dedicata, al sistema di simulazione virtuale per il contornamento sulle singole sezioni del CTV e degli OAR secondo le raccomandazioni ICRU 50. Anche per questa operazione è stato previsto un protocollo per la definizione di margini di sicurezza, per ovviare errori derivanti dal posizionamento e dal movimento degli organi critici (identificazione PTV). Tale margine non è necessariamente uniforme nelle tre dimensioni spaziali, ma è modulato in funzione della sede degli organi a rischio, della natura istologica e della storia naturale del tumore.